เด็กพัฒนาการล่าช้าป้องกันดีกว่า How to Prevent Delayed Development

กันไว้ดีกว่าแก้
   การป้องกันก็เหมือนกับคำสุภาษิตที่ว่า “กันไว้ดีกว่าแก้” ซึ่งเป็นปรัชญาที่ใช้ได้ในทุกวงการและทุก ๆ เรื่อง ไม่เว้นแม้แต่เรื่องสุขภาพครับ  ในวงการแพทย์เรารู้ดีว่าการป้องกันและการส่งเสริมสุขภาพถือว่าเป็นการได้เปรียบ และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการที่รอให้คนไข้ป่วยก่อนแล้วค่อยมารักษา  เปรียบได้กับการที่เราไม่อยากให้ทรัพย์สินเสียหายเราก็ทำประกัน ถ้าเราไม่อยากเป็นโรคอัมพาตหรือหลอดเลือดสมอง เราต้องควบคุมความดันโลหิต ควบคุมน้ำตาลเพื่อป้องกันเบาหวาน รวมถึงควบคุมไขมันในเส้นเลือด  และถ้าเราไม่อยากให้ลูกหลานเราเป็นโรคติดเชื้อที่ร้ายแรง เช่น วัณโรค โปลิโอ คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก หัด อีกสุกอีใส เราจึงต้องฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อต่าง ๆ การป้องกันยังขยายขอบเขตไปสู่โรคไม่ติดเชื้อในเด็ก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น การป้องกันโรคอ้วน ป้องกันเด็กติดเกม ป้องกับฟันผุ ป้องกันอุบัติเหตุทั้งในบ้านและนอกบ้าน ป้องกันภาวะหูหนวก ป้องกันภาวะไขมันในเลือดสูง  ป้องกันปัญหาที่เกิดจากความพิการทางสมองเมื่อลูกโตขึ้น
ป้องกันปัญหาพัฒนาการล่าช้าของเด็ก

   ผมเชื่อว่าพ่อแม่ทุกคนอยากได้ลูกที่เป็นเจ้าชายและเจ้าหญิงตัวน้อยที่มีความน่ารัก อ่อนหวาน สดใสร่าเริงพร้อมเฉลียวฉลาด และคงไม่ต้องการให้ลูกของตนเองมีความพิการทางด้านสมอง ในเด็กที่มีความพิการทางด้านสมองเมื่อโตขึ้นจะมีลักษณะสำคัญคือ ความบกพร่องของสติปัญญาตั้งแต่ระดับที่เล็กน้อยเรียนได้แต่ก็ไม่เก่ง หรือระดับปานกลางที่พอเข้าใจเหตุผลง่ายๆช่วยเหลือตนเองได้แต่ก็เรียนไม่ได้  ไปจนถึงบกพร่องมากจนพูดคุยไม่เข้าใจหรือเรียนรู้ไม่ได้เลย  ในบางรายก็มีความบกพร่องเฉพาะเรื่องของสมาธิ บางรายมีความบกพร่องด้านการสื่อสารกับบุคคลอื่นร่วมกับการเข้าใจอารมณ์ที่รู้จักกันในชื่อออทิสติก รวมถึงปัญหาพฤติกรรมและอารมณ์ ความซึมเศร้า ก้าวร้าว ฉุนเฉียว นอกจากนี้เด็กบางรายมีปัญหาด้านการเคลื่อนไหว กล้ามเนื้อเกร็งที่เรียกกันว่าซีพี โรคลมชัก เด็กอาจมีความพิการซ้ำซ้อนที่มีปัญหาทางกายอื่นๆ  เด็กเหล่านี้อาจช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ และเป็นภาระของคนในครอบครัว  ปัญหาต่างๆดังกล่าวเหล่านี้โดยมาก มักจะพบในช่วงเด็กโตหรือเด็กที่อยู่ในวัยเรียนที่มีอาการแสดงออกมาอย่างชัดเจนแล้วครับ  แต่ในเด็กเล็กในวัยทารกหรือวัยเด็กตอนต้น (ก่อนอายุ 6 ปี) เราพบว่าเด็กในกลุ่มนี้จะมีปัญหาที่พบร่วมกัน คือ เด็กที่มีพัฒนาการที่ล่าช้าในวัยเด็กทารก กล่าวคือ มีพัฒนาการที่ไม่เท่ากับเด็กทั่วไปในวัยเดียวกัน (delayed development) ซึ่งความรุนแรงของปัญหาเมื่อโตขึ้นจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับการดูแลเด็กเหล่านี้ในช่วงวัยเด็กตอนต้นได้ดีและถูกวิธีมากน้อยแค่ไหน ครับและนี่คือที่มาของบทความในฉบับนี้นั่นเอง
โดยทั่วไปกุมารแพทย์จะให้การดูแลเด็ก 3 รูปแบบครับ คือ ให้การรักษา ให้การป้องกัน และให้การส่งเสริมสุขภาพ   โดยเด็กที่มาพบก็มีทั้งเด็กปกติ  และเด็กที่มีโรคประจำตัว ซึ่งสามารถแบ่งเป็นกลุ่ม ๆ ได้ตามสาเหตุต่าง ๆ กัน คือ เด็กปกติสุขภาพแข็งแรง เด็กปกติไม่สบายฉับพลัน เด็กที่เป็นโรคประจำตัวเรื้อรัง และเด็กที่มีความพิการซ้ำซ้อน ซึ่งเด็กเหล่านี้ต่างก็ต้องการการรักษา ป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพในระดับที่แตกต่างกันออกไป  การดูแลเด็กที่มีปัญหาเรื้อรังกับฉับพลันจะแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง
เด็กที่มีไม่สบายแบบฉับพลัน เช่น ไข้สูงจากหูอักเสบ แพทย์จะใช้เวลาน้อย พ่อแม่จะคุ้นเคยว่าลูกจะต้องได้รับการรักษาอย่างไรและทราบแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนด้วย แต่ในเด็กที่มีปัญหาเรื้อรัง เช่น พัฒนาล่าช้า โรคลมชัก แนวทางในการดูแลแบบเด็กไข้สูงนั้นใช้ไม่ได้ และแพทย์ต้องใช้เวลามากกว่าปกติ โดยมีประเด็นต่าง  ๆ มากมายที่จะต้องมีการพูดคุยกับผู้ปกครอง โดยเฉพาะการให้ความรู้ ความเข้าใจในข้อมูลต่าง ๆ ทำให้ในปัจจุบันกุมารแพทย์มักจะนิยมดูแลเด็กปกติที่ไม่สบายฉับพลันมากที่สุด ส่วนการดูแล เด็กที่เป็นโรคประจำตัวเรื้อรัง เด็กพิการทางสมอง รวมถึงเด็กที่มีปัญหาพฤติกรรมและอารมณ์นั้นกุมารแพทย์มักจะไม่นิยม ดังนั้นเด็กส่วนใหญ่เหล่านี้จะตกอยู่ในการดูแลรักษาของแพทย์เฉพาะด้านนั่นเองครับ
การเฝ้าระวัง และการตรวจกรอง 

  ต้องยอมรับครับว่าประเทศที่เจริญแล้วอย่างอเมริกานั้นมีแบบแผนการดูแลเด็กที่มีความพิการทางสมองอยู่ในระดับที่ดีมากและมีการปรับปรุงพัฒนามาตลอดเวลานานกว่า 40 ปีแล้ว ถ้าเด็กคนใดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเด็กที่มีความต้องการการดูแลเป็นพิเศษ รัฐบาลจะเป็นผู้ดูแลและออกค่าใช้จ่ายทั้งหมดให้ ซึ่งหลายท่านคงพอจะทราบแล้วใช่มั๊ยครับว่าค่าใช้จ่ายในการดูแลเด็กเหล่านี้มีราคาแพงมาก ในเมืองไทยบางครอบครัวมีความลำบากหรือไม่สามารถจะจ่ายค่ารักษาเป็นระยะยาวได้ ดังนั้นเพื่อที่จะลดรายจ่ายลง สามารถทำได้โดยการทำระบบการดูแลและส่งเสริมพัฒนาการให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อที่จะลดปัญหาของเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าในตอนโต วิธีการที่ใช้กันคือ การค้นหาเด็กเหล่านี้ในวัยเด็กเล็กให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยเฉพาะการป้องกันเรื่องปัญหาสติปัญญาบกพร่อง ปัญหาการเรียน ปัญหาพฤติกรรม และอารมณ์ของเด็กในวัยเรียนได้นั้น เราต้องค้นหา เพื่อดูแลเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการล่าช้าในวัยเด็กให้ได้เร็วที่สุด ยิ่งพบเร็วเท่าไหร่ ยิ่งเป็นการดีกับตัวเด็กมากขึ้นเท่านั้น และถ้าจะดีไปกว่านั้นเราจะต้องค้นหาเด็กเหล่านี้ให้พบก่อนที่จะเกิดปัญหาพัฒนาการที่ล่าช้าจริง 

     การค้นหาเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าได้เร็วที่สุด  และการค้นหาเด็กเหล่านี้ก่อนที่จะมีปัญหาคือสองหนทางหลักในการป้องกันครับ การค้นหาเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าให้เร็วที่สุดทำโดยใช้ 2 วิธีหลัก ๆ คือ การเฝ้าระวัง (Surveillance) และการตรวจกรอง (Screening) นั่นเองครับ โดยอาศัยบุคลากรด้านการแพทย์ไม่เพียงแต่เฉพาะแพทย์เท่านั้น การเฝ้าระวังคือ พยายามมองสังเกตเด็กว่าเด็กคนไหนที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีการพัฒนาการล่าช้า ส่วนการตรวจกรองคือ การใช้เครื่องมือมาตรฐานมาตรวจเด็กทุก ๆ คนเมื่อถึงเวลาที่เหมาะสม โดยอาศัยเครื่องมือที่มีความไวและความเจาะจงครับ ความไวคือสามารถแยกเด็กผิดปกติออกจากเด็กปกติได้ดี ความเจาะจงคือต้องไม่บอกว่าเด็กปกติคือเด็กที่ผิดปกติ  แม้ว่าจะมีแบบแผนในการดูแลเด็กพัฒนาการล่าช้าที่ดีแล้ว แต่จากปัญหาที่ผ่านมา เราพบว่าเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าที่ตรวจพบนั้นยังไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสมเท่าที่ควร และพบว่ายังมีเด็กที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือการช่วยเหลืออีกเป็นจำนวนมาก จึงมีคำแนะนำของสมาคมกุมารแพทย์อเมริกาเมื่อปี (2006) ที่แก้ไขใหม่มีความว่า เด็กทุกคนควรได้รับการตรวจกรองภาวะพัฒนาการ เมื่ออายุ 9 เดือน, 18 เดือน และระหว่าง 24-30 เดือน ตามลำดับ เพื่อจะได้พบความเสี่ยงหรือพัฒนาการล่าช้าให้เร็วที่สุดเพื่อให้การดูแลได้เร็วที่สุด  ส่วนการค้นหาเด็กเหล่านี้ก่อนที่จะเกิดอาการนั้นทำได้ตั้งแต่ระยะก่อนคลอด หรือภายหลังคลอดทันทีก่อนที่เด็กแรกเกิดจะกลับบ้านไปพร้อมพ่อแม่ การตรวจกรองทารกทุกรายเมื่อแรกเกิดโดยตรวจหาโรคที่ทำให้เกิดภาวะสติปัญญาบกพร่องทำได้โดยการเจาะเลือดที่ส้นเท้าของเด็กภายหลังจากคลอดที่เด็กกินนมแล้ว 2-3 วัน  ส่วนเทคโนโลยีในการตรวจกรองนี้ก็มีความทันสมัยมาก ราคาถูก และมีประสิทธิภาพสูงมากในการตรวจหาสารเคมีที่มีปริมาณน้อย ๆ สามารถช่วยวิเคราะห์โรคได้ หลายสิบโรคภายในเวลารวดเร็ว สำหรับในบ้านเราก็มี โครงการดังกล่าวเช่นกัน โดยตรวจกรองภาวะที่พบบ่อย 2 โรคที่ทำให้เกิดสติปัญญาบกพร่องครับ

เด็กปกติก็ควรพบแพทย์เพื่อตรวจกรองพัฒนาการ

   การไปพบกุมารแพทย์มีประเด็นมากมายในแต่ละครั้งของการพบปะกัน ไม่ว่าจะเป็นการรักษา ป้องกัน หรือส่งเสริมสุขภาพ   แต่ถ้าการไปพบกุมารแพทย์แต่ละครั้งนั้นถ้าไปเมื่อลูกไม่สบาย ประเด็นการพูดคุยก็หนีไม่พ้นเรื่องการเจ็บป่วยและการรักษา ซึ่งไม่น่าแปลกใจที่จะพบว่าทุก ๆ โรงพยาบาลในปัจจุบันทั้งแพทย์และผู้ปกครองต่างก็วุ่นวายกับภาวะเจ็บป่วยและการรักษาเด็กที่เจ็บป่วย หรือพ่อแม่หลายคนจะคุ้นเคยเฉพาะแค่การพาลูกไปฉีดวัคซีน วัคซีนคือหนึ่งมาตรการของแพทย์ที่จะป้องกันภาวะติดเชื้อที่รักษาได้ แต่การฉีดวัคซีนก็จะสิ้นสุดลงเพียงแค่ในเดือนที่ 18 แล้วก็จะกระโดดเว้นห่างออกไปอีกเป็นปี ดังนั้นพ่อแม่จะมีโอกาสได้พบหมอบ่อยมากเมื่ออายุน้อยกว่าขวบครึ่ง และจะห่างมากจนขาดโอกาสหรือเข้าข่ายเสี่ยงเมื่อเด็กมีอายุมากกว่าสองขวบ นั่นคือคำตอบว่าเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการเล็กๆ น้อยๆ ที่อาการไม่มาก เช่น พูดช้า การทรงตัวไม่ดี ปัญหาการใช้มือและแขนไม่ดี จึงหลุดรอดจากระบบการป้องกันและเมื่อตรวจพบก็กลายเป็นความล่าช้าเกินกว่าที่จะสามารถพัฒนาเด็กได้ทัน ดังนั้นผมจึงเห็นด้วยกับการที่เด็กปกติทุกรายควรได้รับการตรวจกรองภาวะพัฒนาการเมื่ออายุ 9,  18 และ 24-30 เดือน ตามมาตรฐานของอเมริกาถ้าเป็นไปได้ครับ

การตรวจกรองภาวะพัฒนาการ

      การประเมินหรือตรวจกรองพัฒนาการนั้นเราจะใช้แบบทดสอบมาตรฐาน ซึ่งมีหลายแบบหลายชนิดในต่างประเทศ แต่ในบ้านเรากุมารแพทย์จะคุ้นเคยกันดี กับแบบทดสอบเดนเวอร์ ที่จะประเมินพัฒนาการใน 4 ด้านหลักของเด็ก คือ การใช้ภาษาทั้งในด้านความเข้าใจภาษารวมถึงการพูดคุยสื่อสาร, การใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ ลำตัว แขนขา, การใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น การใช้ แขน นิ้ว สายตา ทำการประสานกัน, และสุดท้ายการช่วยเหลือตนเองและการเข้าสังคม ซึ่งทั้งหมดนี้ใช้เวลาประมาณ 10 – 20 นาที  สามารถประเมินในเด็กอายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปี ซึ่งฉบับปัจจุบันได้มีการปรับปรุงแก้ไขใหม่เป็นฉบับที่ 2   ซึ่งผลที่ได้จากการตรวจกรองไม่ใช่เพียงเพื่อให้คำวินิจฉัยหรือให้การรักษา แต่เป็นการบอกว่าเด็กมีระดับการพัฒนาการในด้านต่าง ๆ มากน้อยเพียงใด สมวัย หรือแตกต่างจากเด็กคนอื่น ๆ ในวัยเดียวกันอย่างไรบ้าง โดยที่ผลจะออกมาเป็น 3 ระดับ คือ ปกติสมวัย น่าสงสัยควรเฝ้าระวังติดตามอย่างใกล้ชิด หรือล่าช้ากว่าเด็กทั่วไปในวัยเดียวกัน รวมถึงเด็กขาดโอกาส เนื่องจากการพัฒนาการของการเด็กเป็นสิ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา โดยเฉพาะในเด็กเล็กจะมีพัฒนาการที่เปลี่ยนแปลงรวดเร็วมาก ดังนั้นการตรวจกรองเพียง 1 ครั้งไม่ได้หมายความว่าจะเป็นตัวตัดสินพัฒนาการที่แน่นอนในอนาคตได้ แต่เป็นเพียงแค่การตรวจกรองภาวะปัจจุบันที่เป็นอยู่เท่านั้น ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจกรองเป็นระยะมากกว่า 1 ครั้ง ในระยะเวลาต่อมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของพัฒนาการด้านภาษา

ข้อแนะนำสำหรับพ่อแม่

     การพูดคุยกับพ่อแม่เรื่องพัฒนาการของลูก คือหนึ่งในหลาย ๆ ประเด็นทางด้านสุขภาพที่แพทย์จะคุยกับพ่อแม่ในแต่ละครอบครัวที่พ่อแม่มีโอกาสได้พบกุมารแพทย์ในช่วง 5 ปีแรกของชีวิต เด็กหลายคนเกิดมาพร้อมกับปัจจัยเสี่ยงที่จะมีปัญหาพัฒนาการล่าช้าในระยะเด็กตอนต้น ๆ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการตรวจพบ จะทำให้การรักษาล่าช้า ทำให้เด็กมีปัญหาสติปัญญาบกพร่องตามมา ไม่สามารถเข้าเรียนได้ตามปกติ และอาจมีปัญหาพฤติกรรมและอารมณ์ร่วมด้วย ซึ่งการรักษาจะแตกต่างกันไปในเด็กแต่ละราย ดังนั้นผู้ปกครองควรให้โอกาสแพทย์ได้พูดคุยกับเด็ก ในสภาวะที่เด็กเป็นปกติดี นอกเหนือจากการพามาฉีดวัคซีน และการพามารักษาโรคด้วยเช่นกัน

ระหว่างการตั้งครรภ์ อย่ามองข้ามความสำคัญของการนอน Sleep During Pregnancy

       คุณแม่ที่กำลังตั้งครรภ์อยู่ หรือกำลังคิดวางแผนการมีบุตร หรือผู้ที่มีบุคคลใกล้ชิดอยู่ในช่วงตั้งครรภ์ ขอให้ติดตามบทความนี้ครับ  อย่ามองข้ามความสำคัญของการนอนทั้งในระยะของการตั้งครรภ์ และระยะของการให้นมบุตรนะครับ ในบ้านเราข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์กับการนอนนั้นมีน้อยมาก โดยทั่วไปมักไม่ค่อยมีการพูดถึงกัน ทั้งๆที่มีความก้าวหน้าทางด้านการศึกษาวิจัยและมีความเข้าใจอาการหรือภาวะต่างๆมากขึ้นเรื่อยๆ แต่ทั้งแพทย์และตัวคุณแม่เองต่างไม่เห็นความสำคัญอีกทั้งยังมองข้ามความสำคัญนี้ไป ถ้าคุณผู้อ่าน (คุณแม่ที่ตั้งครรภ์) มีความเชื่อว่าการนอนที่ดีของลูกน้อย (หรือเด็ก) มีความสำคัญอย่างมากต่อการเจริญเติบโตของร่างกายและสมอง ผมจะขอแนะนำให้เชื่อต่อไปอีกนิดว่า
  “การนอนที่ดีของแม่ที่ตั้งครรภ์ จะทำให้ลูกในครรภ์นอนหลับได้ดี และเมื่อลูกในครรภ์นอนหลับได้ดี ก็จะทำให้การเจริญเติบโตของร่างกายและสมองของลูกน้อยที่อยู่ในครรภ์ดีขึ้นด้วย”
 ผมเชื่อว่าคุณแม่ส่วนใหญ่เชื่อว่าการนอนที่ดีในขณะตั้งครรภ์ จะทำให้ลูกในครรภ์เติบโตดีขึ้น แม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลบ่งชี้ทางการแพทย์ แต่ก็น่าจะเป็นเรื่องจริงและควรสนับสนุนให้เกิดขึ้นใช่มั๊ยครับ  อย่าลืมนะครับว่าการเจริญเติบโตของลูก โดยเฉพาะระบบประสาทจะเริ่มตั้งแต่อยู่ในท้องแล้วครับ  นี่ยังไม่นับรวมถึงความน่าจะเป็นที่กำลังพิสูจน์ในสมัยใหม่นะครับที่ว่า โรคเรื้อรังทั้งหลายในผู้ใหญ่ปัจจุบันนี้ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ หยุดหายใจขณะหลับ ต่างมีผลมาจากความผิดปกติของบุคคลตั้งแต่อยู่ในท้องของแม่เลยทีเดียวครับ (in utero programming หรือ developmental origin theory)  ซึ่งไม่ใช่แค่ปัจจัยจากการใช้ชีวิตตอนโต (environmental factors) เท่านั้น ดังนั้นผมขอกล่าวสรุปว่าการนอนที่ผิดปกติของแม่ในขณะที่ตั้งครรภ์ จะส่งผลทำให้ลูกในครรภ์มีภาวะการนอนหลับที่ไม่ดี และเมื่อลูกในครรภ์นอนหลับได้ไม่ดี ก็จะส่งผลให้การเจริญเติบโตของร่างกายและสมองผิดปกติไปด้วยเช่นเดียวกัน ”

ในระหว่างการตั้งครรภ์การนอนมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก
     การตั้งครรภ์จะมีผลอย่างมากต่อการนอนครับ ความรู้ความเข้าใจเรื่องการนอนกับการตั้งครรภ์เริ่มมีมากขึ้นเมื่อไม่นานมานี้เองครับ ในการตั้งครรภ์จะมีฮอร์โมนหลัก 3 ชนิดที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของร่างกายคือ โปรเจสโตโรน (progesterone) เอสโตรเจน (estrogen) รีแลกซีน (relexin) ซึ่งฮอร์โมนทั้ง 3 ชนิดนี้ต่างมีผลต่อการนอนทั้งสิ้นครับ จะสังเกตเห็นได้ว่าธรรมชาติของแม่หรือหญิงตั้งครรภ์มักจะนอนมากกว่าปกติอยู่แล้ว ซึ่งเป็นผลจากการทำงานของฮอร์โมนโปรเจสโตโรน (progesterone) ครับ  
เมื่อผู้หญิงมีการตั้งครรภ์ การหายใจและระบบทางเดินหายใจของคุณผู้หญิงจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก เริ่มจากแม่ที่ตั้งครรภจะหายใจแรงขึ้นจากการกระตุ้นศูนย์หายใจ (respiratory center) ของฮอร์โมนโปรเจสโตโรน ( progesterone ) จมูกและโพรงจมูกของแม่ที่ตั้งครรภ์จะมีอาการบวมและขยายขนาดมากขึ้นจากฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ส่วนฮอร์โมนที่สำคัญอีกตัวคือ รีแรกซีน (relaxin) จะเป็นตัวทำให้กล้ามเนื้อและเอ็นตามข้อต่าง ๆ หย่อนยาน รวมไปถึงกล้ามเนื้อที่ควบคุมระยะทางเดินหายใจด้วย ซึ่งทั้งหมดนี้จะส่งผลทำให้เกิดภาวะทางเดินหายใจอุดตัน (upper air way obstruction) ครับ ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจที่จะพบ ได้บ่อยมากว่าคนท้องนอนกรนในขณะหลับ (snoring) และเมื่อมีอายุครรภ์มากขึ้นภาวะการกรนนี้จะแย่ลงเรื่อย ๆ จากการศึกษาพบว่าประมาณ 1 ใน 10 ของคนที่ตั้งครรภ์จะนอนกรนครับ และตัวเลขจะสูงมากเป็น 1 ใน 3 ของคนที่ตั้งครรภ์ในระยะท้าย ๆ นอกจากนี้ภาวะทางเดินหายใจอุดตันก็เกิดขึ้นได้บ่อย ซึ่งความรุนแรงของการหยุดหายใจขณะหลับในแม่ที่ตั้งครรภ์ จะใช้เกณฑ์เดียวกับคนปกติไม่ได้ครับ เพราะการอุดกั้นทางเดินหายใจที่พบได้มากจะออกมาในรูปของการอุดกั้นเล็กน้อย (partial) ในคนปกติอาจถือว่ายังไม่เป็นปัญหา แต่จะเป็นปัญหามากๆที่เดียวครับสำหรับหญิงตั้งครรภ์ นอกจากนั้นบางรายก็อาจพบว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจหมดเลยหรือหยุดหายใจไปเลยก็เป็นได้
การทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจก็มีการเปลี่ยนแปลง การตั้งครรภ์ในขณะปกติเมื่อตั้งครรภ์ รกและเส้นเลือดทั่วร่างกายจะขยายตัว (dilatation) จากการทำงานของฮอร์โมน relaxin และทำให้ความต้านทาน (resistance) โดยรวมของระบบไหลเวียนโลหิตลดลงครับ แม่ที่ตั้งครรภ์จำเป็นต้องควบคุมความดันให้คงที่โดยการเพิ่มการไหลเวียนของโลหิต ทำให้หัวใจต้องทำงานมากขึ้นและมีภาวะบวมน้ำมากขึ้น โดยเฉพาะในแม่ที่นอนหลับความต้านทานโดยรวมจะยิ่งลดลงไปอีกด้วย ระบบประสาทอัตโนมัติ parasympathetic จะทำงาน ผลคือขณะนอนหลับความดันโลหิตจะยิ่งลดลงไปครับ และการนอนหงายมดลูกจะกดเส้นเลือดดำในช่องท้อง ทำให้เลือดอาจไหลสู่หัวใจลดลง ถึงแม้ว่าแม่ส่วนใหญ่จะทราบกันดีครับว่าเวลานอนควรนอนตะแคงขวา แต่ที่แน่ ๆ คงไม่มีใครนอนตะแคงขวาได้ตลอดเวลาหรอกจริงมั๊ยครับ จึงทำให้ไม่สามารถเลี่ยงปัญหาได้ ซึ่งเราศึกษาพบว่าประมาณ 1 ใน 10 ของเวลานอนทั้งหมดของแม่ที่นอนหลับ ความดันโลหิตอาจตกลงมาต่ำถึง 80/40 มมปรอทครับ และในภาวะที่ผิดปกติ เช่น  ความดันสูงในแม่ที่ตั้งครรภ์จากครรภ์เป็นพิษ  เกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือดของรกจะทำให้แม่มีความดันโลหิตสูงนั่นเอง ซึ่งความก้าวหน้าทางการแพทย์เร็ว ๆ นี้พบว่าแม่ที่มีความดันโลหิตสูงมาก มักจะมีภาวะนอนกรน และมีทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นบางส่วน (partial upper airway obstruction) ทำให้มีก๊าซคาร์บอนไดออกไซ (CO2)  คั่งในเลือด ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic ทำงาน (แทนที่จะเป็น parasympathetic )

ปัญหาการนอนของแม่ระหว่างตั้งครรภ์
    การตั้งครรภ์มีผลต่อการนอนอย่างมาก ไม่ใช่เป็นเพราะการทำงานของนาฬิกาชีวิตที่ผิดปกติหรอกครับ  แต่การนอนปกติของหญิงตั้งครรภ์จะถูกขัดขวางไปด้วยสาเหตุต่างๆที่ผมจะกล่าวต่อไป ซึ่งผมมักจะเจอคำถามมากมายในหญิงตั้งครรภ์ คุณแม่ส่วนใหญ่มักรายงานว่ามีปัญหา เรื่องอ่อนล้า เพลียในตอนกลางวัน (fatigue) ต้องการที่จะนอนมากขึ้น (sleepiness) หรือนอนไม่หลับ  (insomnia)  และที่อาจคาดไม่ถึงคือการเจริญเติบโตของเด็กในครรภ์ไม่ดี ไปจนถึงน้ำหนักแรกคลอดต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน (intrauterine growth retardation, IUGR)  รวมถึงความดันโลหิตสูง ถ้าแม่มีภาวะนอนกรน (snoring)  และหยุดหายใจร่วมด้วย (sleep apnea) เป็นต้น
     ปัญหาเรื่องอ่อนล้าและเพลียในตอนกลางวัน (fatigue) มีอาการง่วงต้องการที่จะนอนมากขึ้น (sleepiness) นอนไม่หลับ  (insomnia)  สามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ และแตกต่างกันไปในระยะของการตั้งครรภ์  ในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์แม่จะง่วงนอนมาก นอนมากกว่าปกติ แต่จะหลับไม่ลึก (เป็นผลจากฮอร์โมนโปรเจสโตโรนโดยตรง) ไม่ค่อยมีอาการฝัน หรือหลับตื้นนั่นเอง  (เป็นผลจากฮอร์โมนเอสโตรเจน )   ในระยะ 3 เดือนต่อมาการนอนอาจกลับสู่ภาวะปกติ แต่เมื่อเข้า 3 เดือนท้ายของการตั้งครรภ์ มดลูกที่ใหญ่ขึ้นตามขนาดของเด็กในครรภ์ทำให้มีผลต่อการนอน  โดยปกติแม่มักจะมีคุณภาพในการนอนแย่ลงครับ ซึ่งคุณแม่ส่วนใหญ่จะทราบดีว่าตัวเองนอนไม่พอ นอนหลับไม่ค่อยลึก และตื่นบ่อยครับ ในบางคนพบว่าการนอนบางท่านั้นจะทำไม่ได้เลย ท่านอนจะเป็นปัญหามากสำหรับหญิงท้องแก่  ปัญหาจะเกิดมากมาย เนื่องมาจากการไม่สบายตัวครับ เช่น ปัสสาวะบ่อย ปวดหลัง ลูกในท้องดิ้น เป็นตะคริวที่ขา ต้องลุกขยับตัวบ่อย แน่นหน้าอก แสบหน้าอกจากภาวะกรดไหลย้อน มดลูกหดตัวเป็นระยะ ๆ  แม่ที่มีภาวะบางอย่างของการนอนที่ผิดปกติอยู่แล้ว เช่น ภาวะขากระตุก (restless leg) นอนกรน (snoring) จะทำให้อาการที่ผิดปกติอยู่แล้วนั้นแย่ลงไปอีก แม้ว่าภาวะนอนกรนจะพบบ่อยในคนท้องระยะท้าย (30%) แต่ในรายที่มีภาวะหยุดหายใจชัดเจนเราพบได้น้อยครับ ยังไม่ต้องเป็นกังวล ในส่วนใหญ่แม่ที่ตั้งครรภ์จะนอนกรนและมีทางเดินหายใจอุดกั้นบางส่วนเท่านั้น (partial upper airway obstruction)  สิ่งสำคัญที่ผมพยายามพูดถึงก็เพราะว่าในปัจจุบันนี้ แม้แต่ในแม่ที่มีภาวะหยุดหายใจรุนแรงก็ตาม ก็ยังถูกมองข้ามปัญหาไปครับ และโดยเฉพาะในแม่ที่มีปัญหาเพียงแค่นอนหลับไม่สนิทหรือนอนหลับไม่เพียงพอในระยะไตรมาสสามของการตั้งครรภ์จึงไม่แปลกที่หลายคนคิดว่าเป็นเรื่องปกติ ก็ยิ่งจะทำให้คุณแม่ส่วนใหญ่มองไม่เห็นปัญหาด้วยซ้ำ แต่ความเป็นจริงแล้วปัญหาการนอนไม่เพียงพอนี้ นอกจากจะส่งผลต่อพัฒนาการของลูกน้อยแล้วยังส่งผลโดยตรงทำให้ระยะเวลาในการคลอดยาวขึ้น (labor time) และแน่นอนทำให้การคลอดตามธรรมชาติมีปัญหา ส่งผลให้เกิดการผ่าตัดคลอดกันมากขึ้น (cesarean section) นั่นเอง

ปัญหาการนอนของแม่หลังคลอด
     แม่ที่ให้นมลูกหลังคลอด แน่นอนว่าในแม่ทุกรายที่ให้นมลูกเองนั้นจะต้องมีปัญหาการนอนไม่มากก็น้อย เพราะในการให้นมลูก (breast feeding) ต้องตื่นนอนบ่อย แม่จะมีอาการอ่อนล้ามาก เพราะอดนอน แต่เมื่อหลับก็จะหลับสนิทและหลับลึกมาก (deep sleep หรือ stage 3,4 ) นั่นคือในแม่หลังคลอดที่ให้นมลูกจะสามารถหลับได้ลึกมากกว่าคนปกติ ทั้งนี้เป็นผลจากฮอร์โมน prolactin โดยตรงครับ ซึ่งสิ่งนี้เราจะไม่พบในแม่ที่ให้นมขวด (bottle feeding)  ภายหลังจากการคลอดแม่ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับก็อาจยังคงมีอาการอยู่ ส่วนในแม่ที่เคยมีอาการนอนกรนร่วมกับทางเดินหายใจอุดกั้นบางส่วนขณะตั้งครรภ์นั้นอาการเหล่านี้จะดีขึ้นเองครับ  แต่ในรายที่หลังคลอดแล้วยังไม่ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ยังมีปัญหาการนอนทำให้แม่เพลียมาก นอนไม่หลับ นอนไม่พอ อาจมีภาวะซึมเศร้า เมื่อลูกงอแงหลังคลอด (colic) ก็อาจเกิดภาวะทำร้ายทารุณกรรมเด็กได้

ผลของความผิดปกติของการหายใจในขณะหลับระหว่างตั้งครรภ์ 
     ความผิดปกติของการหายใจในขณะหลับถือว่าเป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยพอ ๆ กับโรคอ้วน เบาหวาน ความดันสูง โรคหลอดเลือดอุดตัน โรคหัวใจ แต่มักถูกมองข้ามไป ความผิดปกตินี้เป็นสาเหตุหลักของผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ (30 %) และโรคอัมพาตสมอง (50%) ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวแต่เดิมเรามักเข้าใจกันว่าเป็นโรคที่พบได้มากในผู้ชาย แต่เร็ว ๆ นี้เองครับที่ความรู้ความเข้าใจเริ่มมีมากขึ้นและพบว่าภาวะนี้พบได้บ่อยมากในผู้หญิงปกติดีที่ตั้งครรภ์ และทำให้เกิดผลเสียตามมาอย่างมากมายอย่างที่คาดไม่ถึง ความผิดปกติจากการหายใจที่มีในหญิงตั้งครรภ์ จะมีลักษณะเฉพาะที่พบบ่อยคือ อุดกั้นเล็กน้อยเท่านั้น (partial  upper airway obstruction) ซึ่งจะสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูงของแม่
 

การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ในเด็กที่มีไข้สูงแล้วชักแบบยาวนาน febrile status epilepticus (FSE)

การตรวจ EEG ภายใน 72 ชั่วโมงในเด็กที่มีไข้สูงแล้วชักแบบยาวนานมีความจำเป็น 

Neurology. 2012 Nov 7: Acute EEG findings in children with febrile status epilepticus: FEBSTAT study. 

RESULTS:  45.2% were abnormal with the most common abnormality being focal slowing or attenuation; these were maximal over the temporal areas in almost all cases. Epileptiform abnormalities were present in 13 EEGs (6.5%). 

CONCLUSIONS: Focal EEG slowing or attenuation are present in EEGs obtained within 72 hours of FSE in a substantial  proportion of children and are highly associated with MRI evidence of acute

hippocampal injury. These findings may be a sensitive and readily obtainable marker of acute injury associated with FSE.

ลูกนอนหลับฝันร้าย หรือ Nightmare

ความฝัน (Dreaming) คืออะไร?
   ขอให้ทดลองทำตามนี้ครับ  ขอให้นั่งหลับตาลงครับ แล้วลองใช้จินตนาการตามนี้ว่า
“เราตื่นนอนมาเช้าวันหนึ่ง พบว่าตัวเองตื่นนอนสาย แล้วจำได้ว่าวันนี้เราจะต้องไปโรงเรียน เช้ากว่าปกติ   เพราะมี สอบแต่เช้า เราต้องรีบแต่งตัว ใส่เสื้อผ้า ไม่ยอมกินอาหารเช้า รีบมาก แต่ทุกอย่างก็ดูเหมือนช้าไปหมด เราต้องวิ่งไปโรงเรียน วิ่งก็ช้าเหลือเกิน เพื่อพยายามขึ้นรถโดยสารประจำทาง ก็ตกรถอีก ทำให้ ไปโรงเรียนไม่ทันสอบ”

ขอให้ท่านพยายามบอกตัวเองว่า นี่คือเรื่องจริง (real) ต่อมาท่านจะพบว่า ท่านจะกังวลมาก หัวใจเต็นแรง เหงื่อออกเหมือนได้มีประสบการณ์จริง  แม้ว่าท่านจินตนาการไปตามเรื่องที่กล่าวมาข้างต้น แม้ว่าจะพบว่าตัวเองตื่นเต้นตามไปด้วย หัวใจเต้นแรง เหงื่อออก แต่ท่านก็รู้ว่านั้นคือเรื่องที่ไม่จริง (unreal) เพราะเรานั่งจิตนาการอยู่ เรารู้ว่าไม่จริง เราแยกแยะได้ เราเรียกความคิดที่อยู่ในสมองที่เราคิดตามว่า  “จินตนาการ”   จะเห็นว่าเราสามารถสัมผัสกับประสบการณ์ภายในใจได้  เกิดอารมณ์ได้ และเราก็รู้ว่าไม่จริง (unreal) เพราะเราตื่นอยู่ (awake)

ดังนั้นความฝันคือ ประสบการณ์ที่ผู้นอนสัมผัสกับความคิดหรือจินตนาการต่าง ๆ ได้ภายในตัวเองจากความทรงจำ ขณะที่นอนหลับ (sleep) และยอมรับว่าความคิดหรือจินตนาการนั้นคือความจิรง (real)   ในคนที่มีอาการทางจิตจากสาเหตุใดๆ  หรือโรคลมชักบางชนิด ซึ่งสมองมีการทำงานที่ผิดปกติไป  แม้ว่าตื่น (awake) ถ้าเรายอมรับว่า ความคิด หรือ จินตนาการ หรือ สิ่งที่เราสัมผัสได้ในเวลาตื่นคือ ความจริง (real) เราจะเรียกว่า “ประสาทหลอน (Hallucination) หรือ มายา (Illusion) ” ครับ   ดังนั้น ประสาทหลอน (Hallucination)หรือ มายา(Illusion) กับ ความฝัน (Dream) คือเรื่องเดียวกัน  แต่เกิดคนละเวลา คือแตกต่างกันที่การเกิดในระหว่าง ตื่น หรือ หลับ เท่านั้น

เด็กฝันด้วยหรือ?
ถ้าความฝันคือ ประสบการณ์ที่ผู้นอนสัมผัสกับความคิดหรือจินตนาการต่าง ๆ ได้ภายในตัวเองจากความทรงจำ ขณะที่นอนหลับ  ดังนั้นความฝันอาจเป็นรูปภาพ (visual image) เสียง (auditory )หรือ สัมผัส (Tactile) ก็ได้  ถ้าเราเดินถามคนทั่ว ๆ ไปถึงเรื่องราวของความฝัน จะพบว่าคนส่วนใหญ่จะฝัน เกี่ยวกับภาพ หรือความทรงจำจากการมอง(visual image)  เนื้อหาในฝันมักเป็นเรื่องเกี่ยวกับตัวเอง  เช่นตนเองกำลังล่องลอยไปในอากาศ บินได้ หรือกำลังตกจากที่สูง  กำลังได้รับบาดเจ็บจากสิ่งต่างๆ  กำลังทำอะไรบางอย่างที่หน้าอับอายต่อหน้าฝูงชน   สูญเสียคนที่เป็นที่รัก  ทำอะไรไม่ทันตามกำหนด ไม่ได้เตรียมตัวมาสอบ หรือสัมภาษณ์  หรือตื่นสาย (ตามตัวอย่างข้างต้น )
เด็กฝันด้วยหรือ แน่นอนครับเด็กก็ฝันด้วย แล้วก็ฝันมากกว่าผู้ใหญ่เสียอีก  50 % ของการนอนในทารกแรกเกิด (newborn) ใช้ไปกับการนอนแบบฝัน  การที่จะบอกว่าเด็กฝันเรื่องอะไรก็คงต้องรอให้เด็กเริ่มพูดได้ก่อน และรอจนสามารถเล่าเรื่องราวต่าง ๆ ในฝ้นให้คุณพ่อแม่ฟังได้    แต่โดยทั่ว ๆ ไป ในเด็กจะเริ่มเล่าฝันต่าง ๆ เมื่ออายุ 3 ปีครับ มักจะเกี่ยวกับสัตว์และเป็นภาพ ๆ เดียว เช่น “รูปหมากำลังเห่า” หรือ “รูปกบอยู่ในน้ำ” เป็นต้น แต่ของเด็กอายุมากขึ้นความฝันก็ซับซ้อนมากขึ้นคล้ายผู้ใหญ่คือตั้งแต่ประมาณอายุ 9-10 ปี ครับ

ทำใมต้องฝัน และความฝันเป็นสิ่งที่จำเป็นหรือ?
    ความฝันเป็นสิ่งที่จำเป็นมากต่อการทำงานที่ปกติและพัฒนาการของสมองครับ  สามารถเห็นได้จากปรากฏการณ์ที่ว่า 50 % ของการนอนในทารกแรกเกิด (newborn) จะฝัน  การฝันของเด็กจะสัมพันธ์กับการสร้างใยประสาทในสมอง ที่เซล์ประสาทเชื่อมต่อกัน (synapse) ครับ  ในขณะฝันความจำชั่วคราวที่เกิดขึ้นจากการเรียนรู้ในตอนกลางวัน จะถูกจัดหมวดหมู่ใหม่ และจะถูกเขียนใหม่เป็นความจำถาวร   ถ้าเราอดนอนหลายวันแล้วไม่มีการฝันเกิดขึ้น หรือเราต้องกินยาบางชนิด ที่มีผลข้างเคียงออกฤทธ์สามารถกดความฝันได้ (REM suppressant) เมื่อเราได้หลับนอนเต็มที่ในคืนถัดไป หรือหยุดยาที่กดอาการฝัน จะพบว่าเราจะฝันเกิดขึ้นมากกว่าปกติ (REM rebound)  ดังนั้นความฝันเป็นสิ่งที่จำเป็นมาก เข้าทำนองยิ่งฝันมากยิ่งฉลาดมาก

รู้ได้อย่างไรว่ากำลังนอนฝันอยู่?
คนปกติจะนอนหลับฝัน 3-5 ครั้งในระยะเวลา 6-8 ชั่วโมงที่นอนหลับอยู่ต่อคืน โดยจะใช้เวลาประมาณ 20 % ของการนอนทั้งหมด  เราจะเริ่มฝันประมาณ 90-120 นาทีภายหลังเข้านอนครับ  แพทย์จะทราบได้ว่าท่านกำลังฝัน ถ้าท่านมานอนอยู่ในห้องการตรวจวินิจฉัยการนอนหลับ (Sleep Studies)โดยติดอุปกรณ์ต่างตามตัวเพื่อวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง  การนอนปกติจะเริ่มจากตื่น (awake) เข้าสู่เริ่มง่วงนอน(sleep onset) หลับตื้น(ระยะ 1,2) หลับลึก(ระยะ 3, 4 ) แล้วเข้าสู่ระยะฝัน  เราเรียกระยะฝันว่า REM Period (Rapid Eye Movement)   และเราจะเรียกระยะหลับตื้นและหลับลึกว่า Non – REM period
    ลักษณะสำคัญของระยะฝัน หรือREM Sleep คือ  สมองจะตื่นเหมือนไม่ใช่หลับ  ในขณะที่หลับหลายท่านอาจคิดว่าสมองจะพักผ่อนไม่ทำงานแต่ในความจริงแล้วในระยะREM Sleep   สมองจะทำงานเหมือนคนปกติที่ตื่นเต็มที่ โดยสามารถดูได้จากคลื่นไฟฟ้าสมองซึ่งจะลักษณะเหมือนคนตื่นนอนทุกประการ  เลือดไปเลี้ยงสมองเหมือนคนตื่น   ความดันโลหิต อัตราการเต้นหัวใจจะไม่คงที่เหมือนคนตื่น แต่สิ่งที่แตกต่างจากภาวะตื่นคือ กล้ามเนื้อทั่วร่างกายจะอ่อนแรงทำให้ไม่สามารถขยับแขนขาได้ ยกเว้นกล้ามเนื้อกรอกลูกตา(ซึ่งจะพบว่ามีการกรอกลูกตาแบบรวดเร็ว หรือ Repaid Eye Movement) และกล้ามเนื้อกระบังลมที่ช่วยในการหายใจ   ในขณะฝันแม้ว่าสมองจะทำงานเหมือนภาวะตื่น แต่กล้ามเนื้อ แขนขา จะออ่นแรง ซึ่งทำให้บางครั้งเราเรียกว่า “ ผีอำ”
ดังนั้นถ้าลูกนอนอยู่ แล้วพบว่าลูกมีลูกตากระพริบไปมา หรือกรอกตาไปมา  บางครั้งอาจพบแขนขากระตุก หรือ หายใจไม่สม่ำเสมอ ก็ขอให้ทราบว่าลูกกำลังนอนฝันอยู่ครับ  และในขณะที่กำลังฝันอยู่ถ้าถูกปลุกขึ้นมา ก็จะสามารถเล่าเหตูการณ์ในฝันได้ดี และบอกว่ากำลังนอนฝันอยู่  แต่ถ้ารอให้อาการตากระตุก หรือกรอกตาไปมาสงบแล้ว  ดูนอนนิ่งสงบ หลับต่อ ถ้าถูกปลุกขึ้นมาก็จะไม่สามารถเล่าเหตูการณ์ในฝันได้ และก็จะบอกว่า กำลังหลับสบายอยู่เลย ปลุกขึ้นมาทำใม

ความผิดปกติขณะฝัน
ในขณะที่เราฝัน แม้ว่าเราเชื่อและรับรู้ ความฝันว่าคือความจริง และมีอารมณ์ร่วมกับความฝันนั้น  แต่ความฝันนั้นก็จะไม่ทำให้เราตื่นขึ้นจากความฝัน และคนส่วนใหญ่ก็จำความฝันนั้นไม่ได้ถ้าไม่ถูกปลุก หรือตี่นในขณะฝัน   แต่บางกรณีความฝันนั้นน่ากลัวมาก น่ากลัวจนทำให้เราตื่นมา  เราจะเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า ฝันร้าย(Night mare)ครับ  ฝันร้ายพบได้บ่อยในเด็กครับ แต่เมื่อโตขึ้นฝันร้ายก็จะลดน้อยลง เด็กที่ตื่นจากฝันร้าย จะจำความฝันได้ดีเล่าเรื่องราวต่าง ๆ ให้พ่อแม่ฟังได้ หรืออาจลุกขึ้นมาจากที่นอน (ในกรณีที่นอนคนเดียว) แล้วเดินมาซุก และขอนอนอยู่กับพ่อแม่ตอนกลางดึก พ่อแม่อาจพบจะพบว่า ลูกเหงื่อออกมาก หัวใจเต้นเร็วแรง  อาการฝันร้ายจำเป็นต้องแยกจาก Night Terror ครับ (ดูรายละเอียดเรื่อง Parasomnias ฉบับที่แล้ว)  ในเด็กบางคน (ซึ่งมักจะพบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็กครับ โดยเฉพาะคนที่เป็นโรคทางสมองพากินสัน) เวลาฝันมักจะออกอาการท่าทางต่าง ๆ หรือแสดงออกท่าทางตามเหตุการณ์ที่กำลังฝัน เราเรียกภาวะนี้ว่า พฤติกรรมผิดปกติขณะฝัน (REM related behavior disorders) ซึ่งภาวะนี้จะผิดปกติครับ ดังที่กล่าวข้างต้น กล้ามเนื้อทั่วร่างกายควรจะอ่อนแรงทำให้ไม่สามารถขยับแขนขาได้ ในขณะฝัน (REM period) แต่กลับออกอาการท่าทางต่าง ๆ หรือแสดงออกท่าทางตามเหตุการณ์ที่กำลังฝันออกมา
มีความผิดปกติอีกชนิดหนึ่ง ที่พบได้ไม่บ่อย และยังไม่เป็นที่รู้จักมากนัก แต่ขอเอ่ยชื่อแนะนำให้รู้จักเพื่อความสมบูรณ์ครับคือ โรคลมหลับ (Narcolepsy) เด็กจะง่วงนอนมากในตอนกลางวัน แล้วก็จะมีความฝันที่โผล่เข้ามาในระยะที่เด็กตื่นอยู่ หรืออาจเรียกว่า “ฝันตอนกลางวันขณะกำลังตื่น”ก็ได้   เด็กจะมีอาการเหมือนคนฝันคือ ประสาทหลอน แขนขาอ่อนแรงเวลาที่มีความฝันโผล่เข้ามาในขณะตื่นครับ


ถ้าลูกของท่านมีอาการผิดปกติ  ฝันร้ายบ่อยหรือพฤติกรรมผิดปกติในขณะหลับ ถ้ารุนแรงคงต้องพบแพทย์รักษาด้วยยาครับ

กินอาหารรักษาโรคลมชัก หรือ Ketogenic Diet

อะไรคือ อาหาร Ketogenic Diet
    อาหาร Ketogenic Diet คือ อาหารสูตรพิเศษที่มีส่วนประกอบที่ทำมาจากอาหารปกติทั่ว ๆ ไป แต่มีส่วนผสม สัดส่วนที่มีปริมาณไขมันสูง (high fat) คาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carbohydrate) โปรตีนต่ำ (low protein) โดยสัดส่วนที่เหมาะสมจะได้จาก การคำนวณในคนไข้แต่ละคน  ผลที่ได้จากการกินอาหารชนิดนี้คือร่างกายจะอยู่ในภาวะ ketosis คือจะมีสาร ketone สูงในร่างกาย ในกระแสเลือด และในสมอง รวมถึงพบสารนี้ในปัสสาวะ ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ร่างกายเปลี่ยนแหล่งของพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตหรือกลูโคส  มาเป็นไขมันแทน สาร ketone นี้เกิดจากการสลายไขมันเป็นแหล่งพลังงานทดแทน     ภาวะ ketosis นี้ในคนปกติจะพบเมื่อ ร่างกายขาดน้ำ และอดอาหารเป็นเวลานาน

Ketogenic Diet ช่วยรักษาโรคลมชักได้อย่างไร  
   กลไกจริง ๆ ไม่ทราบแน่ชัด มีอย่างน้อย 4 ทฤษฎี ที่พยายามอธิบายกลไกในการออกฤทธิ์ระงับอาการชัก ของผู้ป่วยโรคลมชัก  อาจเกิดอาการเสียสมดุลย์ของภาวะกรดด่างในสมอง การเสียความสมดุลย์ของน้ำและเกลือแร่ในสมอง เกิดจากการเปลี่ยนแปลงแหล่งการใช้พลังงานของสมอง  และสุดท้ายเกิดจากกลไกของสาร ketone เองที่มีการออกฤทธิ์ในสมองระงับอาการชัก

Ketogenic Diet เป็นแค่การทดลอง หรือ การรักษามาตราฐาน และรักษาโรคลมชักได้จริงหรือ
Ketogenic Diet เป็นการรักษาโรคลมชักแบบมาตรฐานเช่นเดียวกับการใช้ยารักษา และการผ่าตัดโรคลมชัก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มีประสิทธิภาพในการรักษาเทียบได้กับยากันชัก   เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคลมชักแบบรักษายาก ผลในการรักษาจะพบว่ามากกว่าครึ่งของผู้ป่วย จะได้ประโยชน์จากการรักษาแบบนี้
เนื่องจากโรคลมชัก (Epilepsy) มีอาการชัก (Seizure type) หลายแบบ     Ketogenic Diet จะ สามารถรักษาอาการชักได้หลายแบบ ส่วนใหญ่จะเป็นอาการการชักแบบทั้งตัวเช่น generalized tonic clonic , akinetic, myoclonic seizures

Ketogenic Diet เหมาะสำหรับใคร
อาหารชนิดนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ ที่เป็นโรคลมชักแบบรักษายาก ที่ต้องกินยาหลายชนิด แล้วยังมีอาการชักอยู่  (Intractable Epilepsy) โดยมากมักจะใช้ในเด็กมากกว่า โดยเฉพาะในกลุ่มอาการ Lenox – Gastaut Syndrome หรือเด็กที่มีความพิการทางสมองที่ต้องให้อาหารทางสายยาง แล้วยังมีอาการชักควบคุมไม่อยู่
การเริ่ม Ketogenic Diet จะต้องทำอย่างไร
ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลทั้งหมดประมาณ 3-5 วัน  เพื่อใช้ในการติดตาม เฝ้าระวังอาการชัก ระหว่างที่นอนโรงพยาบาล ญาติจะเรียนรู้ที่จะเตรียมอาหารชนิดนี้  และร่วมดูแลกับเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วยจะถูกจำกัดประมาณน้ำและงดอาหารใดๆ ภาวะใน 24 ชั่วโมงแรก  ระดับน้ำตาลในเลือดจะถูกเฝ้าระวังเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด    และจะรอจนคนไข้เข้าสู่สภาวะ ketosis หรือมีสาร ketone ออกมาในปัสสาวะ จึงเริ่มอาหาร Ketogenic Diet ที่ละเล็กน้อย  ผู้ป่วยจะกลับบ้านเมื่อผู้ปกครองมีความมั่นใจในการเตรียมอาหาร เข้าใจหลักการ และวิธีดูแลผู้ป่วย

การดูแลต้องทำอะไรบ้าง และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ Ketogenic Diet
เนื่องจากหลักการในการรักษาคือ ต้องการให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ ketosis ให้นานที่สุดจากการใช้อาหาร ภาวะนี้จะเกิดได้ต่อไป ถ้าผู้ป่วยถูกจำกัดปริมาณอาหาร และน้ำที่ได้รับต่อวันน้อยกว่าคนปกติ 80% และต้องงดอาหารประเภท แป้ง น้ำตาล ดังนั้นหลักการดูแลคือ ต้องควบคุมสัดส่วนของอาหาร และน้ำอย่างเคร่งครัด  ติดตามภาวะ ketone ในปัสสาวะสม่ำเสมอ  เนื่องจากคนไข้ที่กินอาหารชนิดนี้จะถูกควบคุมปริมาณอาหาร แคลอรี่ ทำให้อยู่สภาวะขาดน้ำเล็กน้อย ดั้งนั้นผลข้างเคียงสำคัญคือ นิ่วในไต ภาวะขาดน้ำเกินขาด  ท้องผูก ขาดสารอาหารทำให้กระดูกหักง่าย  น้ำหนักตัวไม่ชื้น  ขาดวิตามินบางชนิด ระดับไขมันสูงในเลือด

อาหารต้องกินไปนานเท่าไหร่
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะกินอาหารประมาณ 2 ปี ในระหว่างนี้อาจต้องมีการปรับสัดส่วนอาหาร   เจาะเลือดติดตามสภาวะสารน้ำ เกลือแร่ในร่างกาย ระดับไขมัน เป็นระยะๆ  เพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดสารอาหาร การเจริญเติบโต  ในระหว่างนี้ยากันชักบางตัวอาจหยุดได้ ผู้ป่วยที่กินอาหารนี้ควรอยู่ในมือแพทย์ และติดตามภาวะสมดุลย์ของสารอาหาร น้ำ เกลือแร่เสมอ ผู้ป่วยควรได้รับวิตามินและแคลเซี่ยมเสริม

ลูกหมดสติจากการกลั้นหายใจ ( Breath Holding Spells)

       ภาวะหมดสติ หมดความรู้สึก หรือไม่มีสติสัมปชัญญะ เป็นเรื่องที่ไม่น่าพึงประสงค์ และแน่นอนครับว่าคงจะไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้นกับบุตรหลานของเรา เนื่องจากภาวะนี้เป็นเรื่องเลวร้ายที่เกิดขึ้นจากอะไรบางอย่างที่น่าจะหนักหนาสาหัส เป็นอาการการแสดงถึงบางสิ่งบางอย่างที่เกิดขึ้นกับสมองของเรา โดยทั่วไปถือว่าอาการเหล่านี้เป็นตัวบ่งบอกว่าสมองโดยรวมหรือก้านสมองได้รับการรบกวนหรือกระทบกระเทือน ความรุนแรงก็มีได้ตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก ซึ่งอาจเกิดขึ้นชั่วคราวหรือเกิดขึ้นเป็นเวลานานก็ได้  โดยที่สาเหตุนั้นก็มีได้ตั้งแต่ สมองได้รับการกระทบกระเทือนจากอุบัติเหตุ สมองติดเชื้อ โรคลมชัก เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือดหรือขาดออกซิเจน น้ำตาลในเลือดต่ำ หรือได้รับยากดประสาท ไปจนถึงเรื่องง่ายๆ อย่าง “อาการเป็นลม หรือลมจับ” ที่ผู้ปกครองบางท่านอาจเคยมีประสบการณ์ด้วยตนเองมาแล้ว    อาการเป็นลม หรือลมจับ หลายคนอาจไม่เคยคิดว่าจะเกิดขึ้นกับเด็กๆ แต่ในความเป็นจริงเราสามารถพบได้ทั้งเด็กเล็กและเด็กโต เรื่อยไปจนถึงผู้ใหญ่เลยทีเดียวครับ ซึ่งต่างก็มีกลไกหลักที่คล้ายกัน คือ มีอาการหมดสติ หรือหมดความรู้สึก ไม่มีสติสัมปชัญญะ ที่เกิดมาจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วขณะ ทำให้อาการเหล่านี้เกิดขึ้นชั่วคราว และจะกลับมาเป็นปกติเมื่อปริมาณของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองกลับสู่ภาวะปกตินั่นเอง
     ผมคิดว่าทุกท่านคงคุ้นเคยกับคำว่า “เป็นลม” ก่อนเกิดอาการก็จะมีอาการวิงเวียนศีรษะ หน้ามืด แต่แน่นอนว่าถ้าลูกน้อยของคุณพ่อคุณแม่อยู่ดีๆเกิดหมดสติทันทีทันใด ก็อาจทำให้ผู้ปกครองทั้งหลายตกใจจนหัวใจแทบจะหยุดเต้นกันเลยทีเดียวครับ คุณพ่อคุณแม่หลายท่านอาจจะไม่เคยทราบมาก่อนว่าภาวะนี้สามารถพบได้บ่อยในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี นักวิจัยกล่าวกันว่าเราพบว่าในเด็กปกติมีอาการเหล่านี้ได้สูงถึงเกือบ 5 % เลยทีเดียวครับ และที่สำคัญไม่ใช่แค่อาการหมดสติเท่านั้นนะครับ แต่บางรายยังมีอาการร่วมด้วย เช่น ตัวอ่อนปวกเปียกเหมือนไม่มีแรง แถมบางรายยังมีอาการชักกระตุก ลำตัวบิดเกร็ง ตาเหลือก และในบางรายอาการร่วมเหล่านี้อาจมีอาการรุนแรงมากจนคุณพ่อแม่ถึงกับคิดว่าลูกน้อยกำลังจะเสียชีวิต  รีบทำการช่วยชีวิตเท่าที่จะสามารถทำได้ คือ ทำการเป่าปากหรือปั้มหัวใจกันยกใหญ่เลยทีเดียวครับ เหตุการณ์ไม่คาดฝันนี้อาจเกิดขึ้นได้ และผมขอบอกให้ผู้ปกครองเบาใจกันเล็กน้อยว่า โรคนี้สามารถพบได้บ่อยในเด็กซึ่งไม่มีความร้ายแรงเหมือนอย่างที่ท่านคิด และไม่ร้ายแรงเหมือนกับโรคลมชัก หรือโรคอื่นๆทางสมองที่เกิดจากการหมดสติเหมือนในผู้ใหญ่ เมื่ออ่านถึงตรงนี้หลายท่านคงสงสัยว่าตกลงโรคนี้คืออะไรกันแน่ ลองติดตามกันดูครับว่าจะต่างจากจินตนาการหรือสิ่งที่เราคิดในตอนแรกหรือไม่ และไม่อันตรายอย่างที่ผมกล่าว จริงหรือ
     ภาวะกลั้นหายใจแล้วหมดสติ (Breath holding spells)

      ภาวะกลั้นหายใจแล้วหมดสตินี้พบได้บ่อยมากในเด็กครับ ซึ่งสามารถพบได้ในสองรูปแบบ
แบบแรกซึ่งเป็นแบบที่พบได้บ่อยมาก คือ เมื่อเด็กมีอารมณ์โกรธ หงุดหงิด ถูกขัดใจ หรือมีความรู้สึกไม่พอใจ เช่น ถูกขัดใจจากการแย่งของเล่น มีความกลัว หรือมีความเจ็บปวด เด็กจะเริ่มจากการร้องไห้ ตัวและหน้าจะเริ่มเขียวอย่างรวดเร็ว  เมื่อร้องไห้ ตัวเขียว หน้าเขียวได้สักครู่หนึ่งก็จะมีอาการหยุดหายใจ การหยุดหายใจก็จะหยุดหายใจในช่วงที่หายใจออก ขั้นต่อมาก็คือหมดสติไปชั่วขณะ โดยตัวของเด็กจะอ่อนปวกเปียก  เมื่อผ่านไปสักครู่หนึ่งเด็กก็จะตื่นขึ้น โดยอาจจะร้องไห้ต่อ แขนขาเริ่มขยับเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น แต่หากภาวะหมดสติยาวนาน เด็กก็อาจตื่นขึ้นมาและกลับหลับต่อไปเหมือนการนอนหลับปกติ  โดยทั่วไปพ่อแม่จะตกใจ ปนกับการประหลาดใจถ้าเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรก และเมื่อพบหลายครั้งเข้าก็จะกลายเป็นความคุ้นเคย เหมือนอย่างครอบครัวของคนไข้ของผมส่วนมากที่เด็กมีอาการบ่อย และบ่อยมากจนพ่อแม่รู้สึกว่าเป็นเรื่องปกติของเด็ก เนื่องจากเป็นที่รู้กันว่าร้องไห้เมื่อไร ก็ตัวอ่อนพร้อมกับตัวเขียวทุกครั้ง  แต่โดยมากที่ผู้ปกครองพาเด็กมาพบกับผมก็ต่อเมื่อเด็กมีอาการมากกว่านั้นครับ คือ ในเด็กบางรายมีภาวะหมดสติยาวนานกว่าเด็กทั่วไป ซึ่งผลที่เกิดขึ้นตามมาคือเด็กจะมีอาการตัวเกร็ง แขนขากระตุก และอาการตาเหลือกร่วมด้วย ทำให้ผู้ปกครองหลายท่านมีคำถามว่าลูกชักหรือไม่
      ส่วนแบบที่สองเป็นแบบที่พบได้น้อยกว่า แต่ก็ดูน่าตกใจกว่าโดยเฉพาะเมื่อเกิดในเด็กเล็กมาก กล่าวคือ เมื่อเด็กได้รับบาดเจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ หรือมีการตกใจจากสาเหตุใดก็ตาม ที่ผมพบบ่อย คือ ล้มกระแทกบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย หรือ หัวกระแทกเล็กน้อย แต่เด็กกลับมีอาการตัวอ่อนปวกเปียก แน่นิ่ง หมดสติทันที แบบนี้จะไม่มีอาการตัวเขียว แต่อาการจะกลับกัน คือหน้าและตัวจะขาวซีดแทน อาจร้องไห้เล็กๆน้อยๆไม่มากเท่าแบบแรก แต่ดูน่าตกใจมากกว่า พ่อแม่อาจคิดว่าลูกจะเสียชีวิต รีบทำการเป่าปาก และช่วยหายใจ หรือบางรายที่มีความรู้เรื่องการช่วยชีวิตพื้นฐานก็ทำการกระตุ้นหัวใจ  และภายหลังจากที่ตัวอ่อนปวกเปียก เด็กก็อาจมีอาการตัวเกร็ง  หรืออาการกระตุกของแขนขาร่วมด้วย หลังจากนั้นเด็กมักจะหลับต่อไปสักครู่ และเมื่อตื่นขึ้นมาก็จะกลับเป็นเด็กปกติเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้นกับเด็กเลย จนบางครั้งคนรอบข้างอาจมีความคิดว่าเด็กแกล้งทำ  ผมมีตัวอย่างคนไข้รายหนึ่งของผมจะเล่าให้ฟังครับ
คนไข้ของผมเป็นองค์หญิงน้อยแสนซน วัยเพียง 4 ปี ชื่อหนูน้อยอาเฟย อาเฟยมีสุขภาพแข็งแรง รูปร่างอ้วนท้วมสมบูรณ์ มีบุคลิกแบบหญิงแก่น แกร่งและห้าวหาญที่ไม่เคยยอมแพ้ใคร แถมยังฉลาดและเจ้าเล่ห์อีกด้วย   อาเฟยชอบเล่นชกต่อยกับพี่สาว และวิ่งไปมาในบ้าน วันหนึ่งขณะที่อาเฟยวิ่งหนีพี่สาว อาเฟยเกิดสะดุดขาของตนเองหกล้ม ศีรษะกระแทกพื้นเล็กน้อย ซึ่งคุณแม่ที่นั่งอยู่ตรงนั้นก็เห็นเหตุการณ์ว่าการหกล้มนั้นไม่รุนแรง แต่อาเฟยกลับร้องไห้ด้วยความเจ็บปวด  สักครู่หนึ่งก็หมดสติไปชั่วขณะ พร้อมกับมีอาการเกร็งและบิดช่วงคอและลำตัว ร่วมกับมีอาการตาเหลือก อาเฟยไม่ได้ปัสสาวะราดแต่อย่างไร อาการต่างๆมีอยู่ครู่หนึ่งก็กลับเป็นปกติ และอาเฟยก็ตื่นขึ้นมาวิ่งเล่นต่อไปได้เหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น  คุณแม่จึงพามาตรวจที่โรงพยาบาล ภายหลังการตรวจพบว่าอาเฟยปกติดีทุกอย่าง เหตุที่ทำให้คุณแม่ของอาเฟยพาอาเฟยพามาพบผม ไม่ใช่ว่ากังวลว่าลูกของตัวเองจะมีอาการชักหรือว่าจะมีโรคอะไรร้ายแรง แต่คุณแม่ต้องการคำตอบว่า ลูกสาวเป็นอะไร เนื่องจากคุณแม่กำลังสงสัยว่าอาเฟยแกล้งทำ ด้วยเหตุที่เป็นเด็กเจ้าเล่ห์  ซึ่งผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองที่ออกมาก็พบว่าปกติ คำตอบที่ผมวินิจฉัยอาเฟยคือ อาเฟยมีภาวะกลั้นหายใจในแบบที่สองนั่นเองครับ  โดยทั่วไปภาวะกลั้นหายใจแบบแรกจะพบได้บ่อยกว่าแบบที่สองถึงสามเท่าทีเดียวครับ และเด็กส่วนใหญ่จะเป็นเพียงแค่แบบใดแบบหนึ่งเท่านั้น น้อยมากที่จะพบภาวะทั้งสองแบบในคนเดียวกันครับ  และอาการเหล่านี้จะเกิดกับเด็กที่มักจะมีอายุน้อยกว่า 18 เดือน อาการเหล่านี้จะพบได้น้อยลงเมื่อเด็กโตขึ้น และมักจะพบในเด็กอายุไม่เกิน 4-5 ปีเท่านั้นครับ
     หลายคนมีคำถามว่าทำไมเด็กจึงหมดสติ
      ภาวะหมดสติที่ผมกล่าวถึงนี้เกิดจากการที่สมองไม่มีเลือดไปเลี้ยงชั่วขณะ คือ กลไกหลักของการเกิดอาการครับ ซึ่งเป็นกลไกเดียวกับการเกิดลมจับในผู้ใหญ่   ส่วนสาเหตุที่สมองไม่มีเลือดไปเลี้ยงชั่วขณะ เนื่องจากการเต้นของหัวใจลดช้าลงหรือหยุดเต้นชั่วคราว ทำให้ความดันโลหิตต่ำ และสาเหตุที่การเต้นของหัวใจช้าลงหรือหยุดเต้นชั่วคราว ก็เกิดจากการทำงานของก้านสมองที่ไวต่อสิ่งกระตุ้นไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มความดันในช่องอกจากการร้องไห้ หรือความเจ็บปวด การตกใจ ทำให้ก้านสมองสั่งการทำงานมายังเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 ซึ่งควบคุมการทำงานของหัวใจ มีผลทำให้เด็กหมดสติ ครับที่ผมกล่าวมาทั้งหมดนี้คือเหตุผลว่าทำไมการกลั้นหายใจแล้วถึงต้องหมดสตินั่นเอง คงไม่งงกันนะครับ   อาจกล่าวสรุปได้ว่า ภาวะนี้เกิดจากก้านสมองของเด็กมีความไวต่อตัวกระตุ้น ส่วนของหน้าและลำตัวที่เขียวก็เนื่องมาจากเลือดที่ไหลออกจากหัวใจช่องขวาเกิดการรั่ว ไม่ไหลเข้าสู่ปอดแต่กลับไหลตรงเข้าที่หัวใจช่องซ้าย ทำให้เลือดเหล่านั้นไม่มีออกซิเจนไปตามส่วนต่างๆของร่างกายนั่นเองครับ
    ทำไมเด็กถึงมีอาการตัวเกร็งเมื่อหมดสติเป็นเวลานาน
    อาการเกร็งอาจเรียกว่าอาการชักก็ได้ อาการนี้เกิดมาจากการขาดออกซิเจนชั่วขณะ (anoxic seizure) ไม่ใช่โรคลมชักแต่อย่างใด โดยทั่วไปอาการชักอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ขาดออกซิเจน ขาดน้ำตาล ไข้ขึ้นสูง เกลือแร่ในร่างกายผิดปกติ ได้รับยาเกินขนาด หรือแม้กระทั่งเป็นโรคลมชักเองก็ตาม ซึ่งการชักจากการขาดออกซิเจนนั้นพบได้บ่อย ๆ ในทางการแพทย์ไม่ว่าจะเป็นเด็กเล็ก เด็กโต หรือผู้ใหญ่ อาการชักนี้เกิดได้ทั้งจากการที่สมองขาดออกซิเจน หรือถ้าออกซิเจนในเลือดของเราลดต่ำลงจากภาวะใด ๆ ก็ตาม หรือถ้าหัวใจเต้นเร็วเกินไป (เช่นมากกว่า 150 ครั้งต่อนาที) หรือช้าเกินไป (น้อยกว่า 40 ครั้ง/นาที) หรือหัวใจหยุดเต้นมากกว่า 4 วินาที หรือความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ และสาเหตุของการที่สมองขาดออกซิเจนนั้นก็มีได้ตั้งแต่ สาเหตุง่าย ๆ จากการเป็นลม การกลั้นหายใจ การเบ่งเพิ่มความดันในช่องอก การเป็นโรคทั่วไป หรือแม้แต่โรคทางสมองจากก้านสมองถูกกดทับ แต่ในบทความฉบับนี้ที่ผมกล่าวถึงนั้น อาการกลั้นหายใจคือสาเหตุที่ทำให้หมดสติครับ เพราะเมื่อเด็กกลั้นใจ ทำให้สมองขาดออกซิเจน เด็กก็จะหมดสติและแขนขาอ่อนแรง ในรายที่สมองขาดออกซิเจนรุนแรง คือ การขาดออกซิเจนนานหรือมีออกซิเจนต่ำมาก ๆ  เซลประสาทในก้านสมองจะส่งคำสั่งยับยั้งการทำงานของแขนขา ทำให้มีผลตามมาคือ เด็กจะมีอาการเกร็งทั้งตัวหรือทำให้มองดูคล้ายกับเด็กกำลังมีอาการชัก แต่ถ้าตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองก็จะพบว่าผลการตรวจไม่มีลักษณะของโรคลมชัก หรือคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติแบบโรคลมชักแต่อย่างใด
       พ่อแม่ต้องทำอย่างไร
อย่างที่ผมกล่าวข้างต้นว่าการกลั้นหายใจแล้วหมดสติทั้งสองแบบไม่มีอันตรายแต่ประการใด และสามารถหายได้เมื่อเด็กมีอายุมากขึ้น  แต่การอธิบายอาการเบื้องต้นเมื่อผู้ปกครองพาเด็กมาพบแพทย์เพื่อปรึกษาวินิจฉัยนั้นสำคัญมาก โดยเฉพาะถ้าพ่อแม่ถ่ายวีดีโอเก็บไว้ได้จะช่วยแพทย์ในการวินิจฉัยได้อย่างมากทีเดียว  แต่อย่างไรก็ดีเมื่อเด็กเกิดมีอาการเหล่านี้ ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาที่ช่วยแยกโรคจากโรคลมชักคือ
- เด็กกำลังทำอะไรก่อนเกิดอาการ
- อะไรคือตัวกระตุ้นทำให้เด็กเกิดอาการ
- ขณะเกิดอาการเด็กมีร่างกาย ใบหน้า ผิวสีอะไร สีเปลี่ยนหรือไม่
- อาการแขนขา บิดเกร็ง กระตุกหรือไม่
- แขนขาอ่อนแรง 2 ข้างเท่ากันหรืออ่อนแรงด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่
ดังนั้นถ้าลูกมีการกลั้นหายใจแล้วหมดสติจริงจะเกิดเหตุการณ์ตามขั้นตอนที่ผมกล่าวมาข้างต้นนี้เสมอ สรุปสั้นๆได้ คือ  ตัวเขียว หน้าเขียว หยุดหายใจ  และต่อมาก็หมดสติไปชั่วขณะ

    แพทย์จะทำอะไร
ในเด็กที่มีอาการกลั้นหายใจแบบไม่มีสีเปลี่ยนในแบบที่สองพบได้น้อยกว่าแบบแรก และแยกได้ยากมากจากโรคลมชักหรืออาการชัก ดังนั้นพ่อแม่ส่วนใหญ่มักจะพามาพบแพทย์ด้วย สงสัยว่าลูกจะเป็นโรคลมชัก การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองจะเป็นปกติทั้งสองภาวะ ดังนั้นในรายที่พ่อแม่พาลูกมาพบแพทย์แล้วแจ้งให้ประวัติได้ละเอียดชัดเจน ลักษณะของอาการเข้าได้กับภาวะของการกลั้นหายใจแล้วหมดสติ ก็ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม แต่หากได้ข้อมูลไม่ชัดเจนแพทย์อาจส่งตรวจในเรื่องของการทำคลื่นไฟฟ้าสมอง หรือการทำสแกนสมองด้วยคอมพิวเตอร์สมอง หรือคลื่นแม่เหล็กสมอง โดยเฉพาะในรายที่สงสัยว่าเด็กจะชักเท่านั้น แต่หากพบว่าการตรวจร่างกายมีข้อสงสัยว่าเด็กจะมีโรคหัวใจหรือหัวใจเต้นผิดปกติร่วมด้วย อาจต้องส่งตรวจเพิ่มเติมด้านหัวใจด้วยครับ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเด็กแต่ละรายไป ส่วนการรักษาเด็กที่มีอาการกลั้นใจหมดสตินั้นโดยมากไม่จำเป็นต้องใช้ยาอะไรที่เฉพาะเจาะจง ส่วนใหญ่จะให้คำแนะนำแก่พ่อแม่ให้เข้าใจกลไกการเกิดโรคเท่านั้น ซึ่งผมจะแนะให้หลีกเลี่ยงตัวกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการบ่อย ๆ ผมจะมีการใช้ยาเฉพาะในบางรายที่จำเป็นเท่านั้น ซึ่งผมจะไม่ขอกล่าวรายละเอียดในที่นี้ครับ
ผมขอเน้นอีกครั้งครับว่าภาวะกลั้นใจหมดสติที่ผมกล่าวถึง 2 แบบนี้ไม่มีอันตรายครับ ปลอดภัยหายห่วง แค่อาการที่ดูน่ากลัว น่าตกใจ เมื่อเกิดขึ้นในครั้งแรก แต่ถ้าเกิดบ่อย ๆ คุณพ่อ คุณแม่ก็จะชินไปเองครับ และภาวะนี้หายได้เมื่อเด็กโตขึ้นครับ

ขาเป็นตะคริว (Muscle cramp) หรือกระสับกระส่ายที่ขา (Restless Legs) (Restless Legs Syndrome (RLS) in Pregnancy)

อะไรคือโรคกระสับกระส่ายที่ขา (RLS)

     RLS คือโรคทางระบบประสาทชนิดหนึ่ง ที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบรับความรู้สึก และสั่งการการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ (sensory motor symptom) ที่เกี่ยวข้องกับระบบรับความรู้สึกก็คือ คนที่มีภาวะนี้จะ กระสับกระส่าย กระวนกระวาย หงุดหงิด ที่ขา หรือ เท้า อาจรู้สึกไม่สบาย (unpleasant sensation) ที่ขา หรือเท้าบางรายรุนแรงมากจนถึงระดับปวด และที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบสั่งการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ ก็คือ จำเป็นต้องลุกขึ้น เขย่าขา ขยับแข้ง ขยับขาตลอดเวลา จึงจะหายจากอาการกระสับกระส่าย  กระวนกระวาย หรือ หงุดหงิด  ถ้าอยู่นิ่ง ๆ อาการก็จะมีมาก ต้องเคลื่อนไหวจึงจะหาย   และที่สำคัญคือ มักจะมีอาการตอนเย็น ๆ พลบค่ำ หรือตอนนอน ผลที่ตามมาคือคนที่มีภาวะนี้อาจนอนหลับได้ไม่สนิท  นอกเหนือจากขาแล้ว อาการก็เกิดได้ที่แขนครับ แต่พบน้อยกว่าขามาก  
โรคนี้พบได้บ่อยมาก แต่ไม่เป็นที่รู้จักของทั้งผู้ป่วยและแพทย์  แม้แต่ในต่างประเทศ มีเพียง 1 ใน 4 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย คนที่มีโรคนี้มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเส้นประสาทเสื่อม หมอนรองกระดูกกดทับเส้นประสาท เป็นตะคริว และบางรายก็ได้รับการผ่าตัดมาแล้ว  โรคนี้พบในคนปกติทั่ว ๆ ไปได้  แต่จะพบมากในคนบางกลุ่มมากกว่าปกติ เช่น คนที่ขาดธาตุเหล็ก ซึ่งอาจจะมีใรคโลหิตจาง หรือไม่มีก็ได้ ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ในคนท้อง และนี่คือที่มาของบทความวันนี้ครับ


โรคกระสับกระส่ายที่ขากับการตั้งครรภ์ (RLS and Pregnancy)

  โรคนี้พบในคนปกติทั่ว ๆ ไปได้  ตั้งแต่อายุเข้าวัยทำงานเป็นต้นไป พบบ่อยคือตัวเลขตั้งแต่ 1 ใน 100 จนถึง 1 ใน 10 คน แต่ในคนที่ตั้งครรภ์จะพบได้สูง 1 ใน 4 หรือ 25 % ครับ อีกครั้งครับทุกๆแม่ที่ตั้งครรภ์ 4 คน 1 คนในนั้นจะต้องทนทุกทรมานกับภาวะนี้ครับ  
สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการลดลงของระดับธาตุเหล็กในสมอง  การลดลงนี้สามารถแสดงให้เห็นได้โดยการสร้างภาพสมองจาก MRI เพื่อหาปริมาณธาตุเหล็กครับ การลดลงของระดับธาตุเหล็กในสมองมีผลทำให้สมองมีความผิดปกติในการสร้างสารเคมีโดปามีน (dopamine) การลดระดับลงของสารนี้ ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกผิดปกติของขา จะต้องขยับตลอดเวลา เหตุผลที่ทำไมในคนท้องจึงต้องมีภาวะนี้สูงกว่าคนปกติ ข้อมูลของงานวิจัยยังให้คำตอบได้ไม่ชัดเจนครับ แต่คาดกว่าปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้ได้บ่อยในคนตั้งครรภ์ น่าจะเกิดจากการขาดสารเกลือแร่บางชนิด หรือวิตามินบางชนิด ที่ลดต่ำลงในขณะตั้งครรภ์  เช่น ขาดธาตุเหล็กและวิตามินไฟเลตเป็นต้น  พบว่าสตรีที่ตั้งครรภ์ที่ได้รับธาตุเหล็กและวิตามินไฟเลตเสริมเพียงพอจะพบภาวะนี้น้อยลง  นอกจากนี้การได้รับการนอนหลับไม่เพียงพอ หรืออดนอน ขณะตั้งครรภ์  การเปลี่ยนของระดับฮอร์โมนต่างก็เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องครับ
โรคกระสับกระส่ายที่ขานี้ถ้าจะเกิด มักเกิดในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์  (3 เดือนท้าย) และจะหายไปภายหลังคลอด นั่นคือข่าวดีครับ


ขาเป็นตะคริว (Muscle cramp) หรือกระสับกระส่ายที่ขา ((Restless Legs)

   เนื่องจากทั้งโรคกระสับกระส่ายที่ขาและตะคริว ต่างก็พบในคนตั้งครรภ์ คุณแม่ที่อ่านบทความนี้ก็อาจมีคำถามต่อมาว่า แล้วจะแยกจากกันได้อย่างไร   ภาวะตะคริว (muscle cramp) คือภาวะที่กล้ามเนื้อที่น่อง หดเกร็ง  กล้ามเนื้อจะแข็งเป็นก้อน ปวดมาก ทำให้แม่ที่นอนอยู่อาจตื่นมาด้วยความเจ็บปวด เมื่อเหยีอดกล้ามเนื้อ (stretch) กล้ามเนื้อก็จะคลาย ส่วนโรคกระสับกระส่ายที่ขา คนที่เป็นจะไม่ปวด แต่จะหงุดหงิด  กล้ามเนื้อจะอ่อนนิ่ม  อีกครั้งครับ โรคกระสับกระส่ายที่ขา (RLS) จะมีลักษณะที่สำคัญ 4 ประการคือ  
- กระสับกระส่าย กระวนกระวาย หงุดหงิด อาจรู้สึกไม่สบาย ที่ขา เท้า
- อาการดังกล่าวจะแย่ลง ถ้าอยู่นิ่ง เฉย ๆ ไม่ทำอะไร เช่น ขณะนอน หรือนั่งเฉย ๆ
- อาการดังกล่าวจะลดลง หรือดีขึ้นถ้าได้ขยับขาไปมาตลอดเวลาเช่น เดิน หรือ เยียดขา
- อาการทั้งหมดจะเกิดขึ้นเฉพาะเวลาเย็น พลบค่ำ หรือเวลานอนเท่านั้น


โรคกระสับกระส่ายที่ขา (RLS) รักษาอย่างไร

    ข้อมูลของโรคนี้เป็นที่รู้จักดีในคนปกติ  การรักษามียาที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากภาวะนี้กลไกการเกิดโรคเกิดจาก การลดลงของสารเคมีโดปามีน (dopamine) ในสมอง  ดังนั้นยาที่ใช้ก็จะอยู่ในกลุ่มเดียวกับยาที่ใช้รักษาโรคสมองเสื่อมพากินสัน  เช่น levodopa, promiplexol และยากลุ่มอื่นได้แก่ gabapentin, clonazepam, codeine, clonidine การรักษาโรคกระสับกระส่ายที่ขา  ในคนไม่ตั้งครรภ์จะใช้ยาแน่นอนครับ
การตั้งครรภ์ทำให้การใช้ยามีข้อจำกัดครับ ดังที่กล่าวข้างต้น ข้อมูลของภาวะนี้กับคนตั้งครรภ์ มีงานวิจัยน้อยมาก   ดังนี้การรักษาโรคกระสับกระส่ายที่ขา ในคนไข้ตั้งครรภ์ก็เน้นไปที่การรักษาโดยไม่ใช้ยา  และการใช้พฤติกรรมบำบัดมากกว่า  และถ้ามีความจำเป็นต้องใช้ยา ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำ เรื่องความเสี่ยงและผลที่ได้รับจากยา (risk & benefit)   ยาในการรักษาโรคดังกล่าวอยู่ในกลุ่ม C หรือ กลุ่ม D ทั้งหมด (FDA classification)  กลุ่ม C คือคาดว่าปลอดภัย  แต่อันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์หรือไม่ก็ยังไม่แน่ชัด ใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ ถ้าประโยชน์มากกว่าโทษ กลุ่ม D คือกลุ่มที่เคยมีรายงานว่ามีอันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์  ในทางปฎิบัติผู้ป่วยที่มีภาวะนี้อยู่ก่อนตั้งครรภ์และรักษาด้วยยาดังกล่าวข้างต้น เมื่อตั้งครรภ์แพทย์ก็จะหยุดยาทั้งหมด
    เนื่องจากการเสริมธาตุเหล็กและวิตามินไฟเลตทำให้พบโรคนี้ลดลง ดังนั้นผู้ป่วยมักได้รับคำแนะนำให้รับประทานเหล็กและไฟเลตเสริมตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งสูติแพทย์บ้านเราก็มักจ่ายยาดังกล่าวเป็นประจำอยู่แล้วครับ